Wniosek o przeprowadzenie badań i wydanie opinii/informacji (word)
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Wałczu
W N I O S E K
o przeprowadzenie badań w poradni
CZĘŚĆ I. (wypełnia rodzic/opiekun/pełnoletni uczeń przed badaniem)
Imię i nazwisko dziecka : ..................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia : ...................................................................................................................................
Adres zamieszkania : ..........................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców : .............................................................................................................................
PESEL : ..............................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy : ..........................................................................................................................................
Szkoła /Przedszkole : ..........................................................................................................................................
Klasa ....................
Proszę o przeprowadzenie badań z powodu :
…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..
Wałcz, dnia ……………………………. ………….. ……………………………………
czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia
______________________________________________________________________________________________________________________
CZĘŚĆ II. (wypełnia się po badaniu)
Po przeprowadzonych badaniach proszę o:
Wydanie opinii w sprawie ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
wyników badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych*
objęcie terapią: psychologiczną, pedagogiczną, logopedyczną *
*niepotrzebne skreślić
Wałcz, dnia … ………………………………… ………….…………………………………
czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Marek Syrnyk | 12-01-2015 11:20 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | 12-01-2015 | |
Ostatnia aktualizacja: | - | 12-01-2015 11:20 |