Wniosek o przeprowadzenie badań i wydanie opinii/informacji (word)

Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Wałczu

W N I O S E K

o przeprowadzenie badań w poradni

CZĘŚĆ I. (wypełnia rodzic/opiekun/pełnoletni uczeń przed badaniem)

Imię i nazwisko dziecka : ..................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia : ...................................................................................................................................

Adres zamieszkania : ..........................................................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców : .............................................................................................................................

PESEL : ..............................................................................................................................................................

Telefon kontaktowy : ..........................................................................................................................................

Szkoła /Przedszkole : ..........................................................................................................................................

Klasa ....................

Proszę o przeprowadzenie badań z powodu :

…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..

Wałcz, dnia ……………………………. ………….. ……………………………………

czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia

______________________________________________________________________________________________________________________

CZĘŚĆ II. (wypełnia się po badaniu)

Po przeprowadzonych badaniach proszę o:

• Wydanie opinii w sprawie ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

• wyników badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych*

• objęcie terapią: psychologiczną, pedagogiczną, logopedyczną *

*niepotrzebne skreślić

Wałcz, dnia … ………………………………… ………….…………………………………

czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia