Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna  w Wałczu

W N I O S E K 

o przeprowadzenie badań w poradni

CZĘŚĆ  I. (wypełnia rodzic/opiekun/pełnoletni uczeń przed badaniem)

Imię i nazwisko dziecka :..................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia : ...................................................................................................................................

Adres zamieszkania : ..........................................................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców : .............................................................................................................................

PESEL (dziecka) : ..............................................................................................................................................................

Telefon kontaktowy : ..........................................................................................................................................

Szkoła /Przedszkole : ..........................................................................................................................................

Klasa ....................

Proszę o przeprowadzenie badań z powodu :

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Wałcz, dnia …………………………….                                               ………….. ……………………………………                                                                                                                      

                                                                                    czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia

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CZĘŚĆ II. (wypełnia się po badaniu)                                                                                                                  

Po przeprowadzonych badaniach proszę o:

• Wydanie opinii w sprawie ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
• wyników badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych*
• objęcie terapią:  psychologiczną,  pedagogiczną,  logopedyczną *

*niepotrzebne skreślić 

    Wałcz, dnia … …………………………………                                                                                   ………….…………………………………                                                                             

                                                                                                                                               czytelny podpis rodziców /prawnych opiekunów/ pełnoletniego ucznia

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