…………...…………………………………

                        Pieczątka placówki                                                                                                                                                                                              Miejscowość, data                                                                                                                               

ZAŚWIADCZENIE  LEKARSKIE                                                                             

(dla potrzeb zespołu orzekającego poradni psychologiczno-pedagogicznej działającego na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 roku, w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych – Dz.U. Nr 173, poz. 1072)

……………….…..……………………………………………………………………………………..…………...

Imię i nazwisko dziecka (ucznia)

…………………………………………………………………………………………………….………………..

Data i miejsce urodzenia

………………………………………………………………………………………………………………………

PESEL

………………………………………………………………………………………………………………………

Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)

………………….……………………………….………………………………………………………………….

Miejsce zamieszkania

Część A. Zaświadczenie o stanie zdrowia (dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie nauczania indywidualnego lub indywidualnego przygotowania przedszkolnego).

1.Uczeń (dziecko) wymaga nauczania indywidualnego w okresie *……………………………………………..

ze względu na (rozpoznanie choroby):  ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Choroba     uniemożliwia  /  znacznie utrudnia** uczęszczanie do placówki.

3. Uczeń (dziecko)    może  /  nie może**  brać udział w wybranych zajęciach na terenie placówki.

Jeżeli może , to w jakim zakresie: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Część B.  Zaświadczenie o stanie zdrowia (dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego).

1.      Stan zdrowia, choroba główna i choroby współwystępujące, rokowania, leczenie:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                     

pieczątka i podpis lekarza

* – nie krótszy niż 30 dni

** – właściwe podkreślić