…………………………………………………..

(pieczęć poradni)

Zespół Orzekający

Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej

w Wałczu

Wniosek o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

Imię i nazwisko ucznia : ...............................................................................................

Data urodzenia : ......................................... miejsce urodzenia .......................................

PESEL ( dziecka lub rodzica) …………………………….……………………………

Adres zamieszkania : ......................................................................................................

..........................................................................................................................................

Imię matki .................................... nazwisko matki ..................................................

Imię ojca ……………………… nazwisko ojca………………….……………….

Nazwa placówki : ....................................................................................klasa:..................

Telefon kontaktowy : …………………………………………

Cel ubiegania się o orzeczenie

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Data ……………………………… ……………………………………

(czytelny podpis wnioskodawcy)