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                          (pieczęć poradni)                        

                                                                                  Zespół Orzekający                                  

Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej

              w Wałczu   

Wniosek   o wydanie orzeczenia o potrzebie  nauczania indywidualnego

Imię i nazwisko ucznia  : ...............................................................................................

Data urodzenia : ......................................... miejsce urodzenia .......................................

PESEL ( dziecka lub rodzica) …………………………….……………………………

Adres zamieszkania : ......................................................................................................

..........................................................................................................................................

Imię matki  .................................... nazwisko matki ..................................................

Imię ojca    ……………………… nazwisko ojca………………….……………….

Nazwa placówki : ....................................................................................klasa:..................

Telefon kontaktowy : …………………………………………

Cel ubiegania się o  orzeczenie

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Uzasadnienie wniosku

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Data ………………………………                                        ……………………………………                                                

                                                                                                 (czytelny podpis wnioskodawcy)