Wniosek o wydanie orzeczenia/opinii (dotyczy opini o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju)

Wnioskodawca: Wałcz, dnia ……………………….

…………………………………….

Imię i nazwisko

…………………………………….

Adres

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA / OPINII WWRD

do: Zespołu Orzekającego Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Wałczu

Proszę o wydanie orzeczenia/opinii w sprawie - właściwe podkreślić:

• orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego;

• orzeczenia o potrzebie nauczania indywidualnego;

• orzeczenia o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego;

• orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno - wychowawczych;

• opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (WWRD);

• inne ……………………………………………………………………………...……………….……;

Imię (imiona) i nazwisko dziecka lub ucznia: .....................................................................................................................................................................

Data urodzenia: ......................................... miejsce urodzenia: ..................................................................

PESEL: lub seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
(w przypadku braku nr PESEL): ……..……………………………………………………………………

Adres zamieszkania dziecka/ucznia: ………………………………………………………………………………………..…………………….

Nazwa placówki: ………………………………….…….…………………………………..……………..

Adres placówki: ……………………………………………………………………….…………………...

Klasa/zawód: ...……………..…………………………………………….………………………….…….

Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna: ………………………………………………………...……. Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna: ………………………………………….……………..……. Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów: …………………………..…….………….………. ……………………………………………………………………………………………………………..

Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………….

Telefon kontaktowy: ………………………………… adres poczty e-mail: ………………………….….

Uzasadnienie wniosku (określenie przyczyny i celu, dla których niezbędne jest uzyskanie orzeczenia/opinii): …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..…………………….

……………………………………………………………………………………………………..………. ………………………………………………………………………………………..…………………….

Dziecko/uczeń miał już poprzednio wydane - właściwe podkreślić:

Opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka;

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - z powodu: ……………………………………………………………………………………………………………;

Orzeczenie o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego;

Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania;

Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych;

Nie dotyczy;

Opinia/orzeczenie* wydane było przez:

…………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa poradni, w której działał zespół, który wydał orzeczenie lub opinię, a w przypadku opinii wydanych przez zespół opiniujący działający
w niepublicznej poradni psychologiczno - pedagogicznej - nazwy niepublicznej poradni psychologiczno - pedagogicznej)

Stosowane metody komunikacji, gdy dziecko/uczeń wymaga wspomagających lub alternatywnych metod komunikacji lub nie posługuje się językiem polskim w stopniu komunikatywnym: ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………

podpis wnioskodawcy

__________________________________________________________________________________

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych danych osobowych, zgodnie art.23 ust. 1 pkt 1 z Ustawą z dnia 29.08.1997r.
o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2016r. Nr 101, poz. 922).

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział w posiedzeniu zespołu na wniosek przewodniczącego osób/osoby wskazanych
w §4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych.

Składam wniosek/nie składam wniosku* - wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział w posiedzeniu zespołu innych osób,
w szczególności psychologa, pedagoga, logopedy, lekarza lub specjalisty innego niż wymienieni w ust. 2 pkt 2-5 rozporządzenia
w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych.

Oświadczam, że jestem rodzicem sprawującym władzę rodzicielską nad dzieckiem/uczniem, prawnym opiekunem dziecka/ucznia
lub osobą (podmiotem) sprawującym pieczę zastępczą nad dzieckiem/uczniem.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na doręczanie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

…………..………..……………………….

podpis wnioskodawcy

* właściwe podkreślić

1. Wzór wniosku zgodny z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych - Dz.U. z 14.09.2017r. poz. 1743.

2. Wnioskodawca dołącza do wniosku o wydanie orzeczenia lub opinii dokumentację uzasadniającą wniosek, w szczególności wydane przez specjalistów opinie, zaświadczenia oraz wyniki obserwacji i badań psychologicznych, pedagogicznych i lekarskich, dokumentację medyczną dotyczącą leczenia specjalistycznego oraz poprzednio wydane orzeczenia lub opinie, jeżeli takie zostały wydane. Jeżeli złożenie wniosku
   o wydanie orzeczenia lub opinii było poprzedzone obserwacjami lub badaniami diagnostycznymi dziecka lub ucznia prowadzonymi przez pracowników poradni, w której działa zespół, wyniki przeprowadzonych obserwacji i badań przewodniczący zespołu dołącza do wniosku, informując o tym wnioskodawcę - § 6 ust 3.

3. Jeżeli do wydania orzeczenia lub opinii jest niezbędna informacja o stanie zdrowia dziecka lub ucznia, wnioskodawca dołącza do wniosku wydane przez lekarza zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka lub ucznia - § 6 ust.4.